Telemedicina. El desafío de equilibrar acceso a la salud y cercanía personal

Juan, un bebé de poco más de un año, vive en Purmamarca, Jujuy. Hace poco, su familia tuvo que traerlo a Buenos Aires para que fuera operado del corazón en el hospital Garrahan: nació con una cardiopatía congénita, que en muchos casos se soluciona con una cirugía especializada. Hoy es su día de control. Sentados en torno de la mesa del comedor de la casa, con el Cerro de los Siete Colores colándose por la ventana, sus padres esperan la videollamada de los especialistas del hospital Pedro Soria, de la capital jujeña, que hacen el seguimiento. El contacto será vía WebEx a través del teléfono celular de la familia, llamada a la que se sumarán los cirujanos del Garrahan, en Buenos Aires. Cada mes, desde que el chiquito fue operado, se repite esta comunicación. Así los médicos pueden seguir la evolución de Juan sin que él tenga que moverse de Purmamarca.

“Esto es posible gracias a  la telemedicina –dice Martín Sabignoso, secretario de Equidad en Salud del Ministerio de Salud de la Nación–. Con ella se evitan traslados innecesarios y mucha gente puede acceder a una consulta desde su domicilio con un especialista que quizá está muy lejos. Desde abril del año pasado, cuando lanzamos Telesalud, se recibieron 150.000 consultas desde todas las provincias, se evitaron dos millones y medio de kilómetros de traslados y las familias ahorraron cinco millones de pesos en transporte, alojamiento, comidas, pérdida de días de trabajo. El 70 % de las consultas tienen que ver con enfermedades crónicas no transmisibles; el 30 % fue por Covid-19. El avance de la salud digital en el país es una innovación tecnológica, pero mucho más una innovación social. Logra mayor equidad en el acceso”.

Los beneficiarios del sistema público de salud son, según Sabignoso, 18 millones de personas. Esperan multiplicar las consultas remotas. “Es un proceso que lleva su tiempo –señala–. Requiere mejoras en la conectividad, una prioridad en todo el país, y en el acceso a herramientas tecnológicas. También, capacitación del personal. Pero además hay que ir generando confianza en la población. En muy poco tiempo se logró mucho. La telemedicina a domicilio se usó por primera vez en el país el año pasado y está creciendo muy velozmente”.

Marisa Aizemberg, que está al frente del Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la UBA, afirma que la garantía de acceso a la atención sanitaria es una preocupación en la Argentina y en el mundo. “La telemedicina, que forma parte de un fenómeno mucho más amplio como es la salud digital, es una herramienta de enorme valor estratégico en el diseño de programas y planes de salud en términos de acceso y equidad. Pero no soluciona nada si se la toma como un hecho aislado. Hay que pensarla en el contexto de una estrategia de salud. Ni la teleconsulta, ni la historia clínica informatizada ni el machine learning, solos, sirven para nada”.

Ricardo Iglesias, expresidente de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC), cree que efectivamente la telemedicina puede reducir la inequidad en el acceso a la salud.  Eso, si se resuelven antes otras inequidades. “El gran problema es la inaccesibilidad a la Red y a la computadora –dice–. He estado en muchos lugares del país donde no llega la electricidad, donde ni siquiera hay agua. Allí viven los grupos más vulnerables y para esos grupos la medicina de la indigencia no dispone de los medios básicos. Hoy la educación médica por internet acorta distancias. Es mucho más económico. Pero se necesita una infraestructura que en lugares de mayor necesidad no existe”.

La palmada en el hombro

Ingrid Briggiler es una joven médica ginecóloga y obstetra que hace cuatro años tuvo una idea innovadora: creó la plataforma Llamando al Doctor, de la que hoy es CEO y que agrupa a más de 300 médicos de distintas especialidades, disponibles las 24 horas. Durante la pandemia, dice, atendieron a 500.000 pacientes.

La plataforma brinda servicios a prepagas y obras sociales que incluyen la teleconsulta dentro de sus cartillas. También existen planes particulares. Una consulta oscila en los  600 pesos. “Apuntamos a democratizar el acceso a la salud. Falta extender la penetración de los celulares e internet en toda la población, que es mejor hoy que años atrás –dice Briggiler, vicepresidenta de la Cámara Argentina de Salud y Tecnología–. Si logramos que alguien con acceso a internet y con celular pueda hablar con un médico calificado en lugar de googlear o automedicarse, indudablemente aportamos algo mejor”.

Las ventajas que la médica señala vienen de la mano de la inmediatez en la atención. “Acá no hay colas, no hay esperas –dice–. La empatía se da igual a través de la pantalla: muchos pacientes se sienten más contenidos y mejor tratados que en una guardia. La telemedicina se ocupa muy bien de las patologías de baja complejidad, que estadísticamente son más del 80 % de las consultas en medicina. Y demostró su utilidad durante la pandemia”.

Ricardo Iglesias se confiesa entusiasta de los aportes de la telemedicina, pero está preocupado por sus limitaciones. “Mi temor es que las plataformas de teleconsulta terminen siendo un call center –afirma–. El paciente va pasando de médico en médico. Dolor de panza, antiespasmódico, y dolor de cabeza, aspirina, y a las 48 horas termina en la guardia, con dos días perdidos. No está mal descentralizar la atención, que el hospital esté reservado para enfermedades graves o urgencias. El problema es la deshumanización. El acto médico es mucho más que una videollamada. Yo necesito escuchar ese corazón, palpar ese abdomen, tocar los pulsos. Hay tecnologías que quieren suplir el acto médico. Pero nunca van a suplir la medicina narrativa, el escuchar al otro, sentir al otro”.

Maurico Eskinazi, titular del Consejo Federal de Entidades Médicas Colegiadas (Confemeco), que agrupa a más de 120.000 médicos de distintas especialidades de todo el país, defiende la telemedicina. “Nadie puede desmerecerla y menos con la pandemia. Ha sido un elemento importante para el seguimiento de los pacientes Covid-19 positivos en sus domicilios”, destaca, al tiempo que señala que también es un recurso muy eficaz para interacciones a distancia entre médicos en caso de  interconsultas, como hace más de veinte años realiza el hospital Garrahan. Sin embargo, objeta la teleconsulta.

Ojo clínico

“Abogamos por la consulta presencial –dice–. Necesitamos el contacto humano con el paciente, no solo para inspeccionarlo sino también para percibir su estado general. La consulta a través de un monitor es insuficiente. El ojo clínico que los médicos tenemos funciona cara a cara. Tal vez en el futuro, con más elementos tecnológicos e inteligencia artificial más avanzada, podremos tener una consulta completa y una buena medicina por vía remota, pero por ahora no es posible”.

Hoy el desarrollo de algoritmos de inteligencia artificial permite, por ejemplo, que mientras médico y paciente van teniendo su videoconsulta el sistema vaya sugiriendo al galeno posibles diagnósticos. “Puede ser de ayuda –dice Iglesias–. Pero las máquinas todavía no perciben emociones ni principios morales. Tal vez el algoritmo detecta dolor retroesternal y concluye pericarditis o disección e infarto, pero a lo mejor lo que ocurre es que esa persona se peleó con la novia o se le murió el padre hace quince días”.

Eskenazi agrega que  en teoría la telemedicina puede facilitar el acceso a la salud, pero que por el momento no es de alcance masivo. “La gente sin medios acude al hospital público, que sigue siendo el que da las respuestas –comenta–. Sería muy positivo que se extendiera la telemedicina hacia todos los sectores para acceder al sistema de salud. Hasta en los barrios más carenciados hay teléfonos inteligentes. Se podría utilizar para pedir consultas programadas y no tener que hacer una fila a la intemperie a las tres de la mañana, además de controles periódicos preventivos como mamografías, paps o inmunizaciones”.

Iglesias advierte que la teleconsulta “no vino a bastardear algo que era perfecto, porque la consulta médica presencial está muy desvalorizada. El médico no está ‘con’ el paciente sino ‘entre’ el paciente y la prepaga o la obra social. Nadie puede hacer buena medicina en cinco minutos. El gran triunfo de las medicinas alternativas tiene que ver con la escucha. El compromiso del médico con el paciente no puede depender de atenderlo diez minutos porque la prepaga le paga 300 pesos por consulta y entonces tiene que concretar cinco en una hora para hacer la diaria”.

Seguridad y privacidad

Sabignoso explica que el programa Impulsa Salud reúne a unos 6500 médicos de distintas especialidades. Una prioridad, asegura, es lograr la interoperabilidad de las historias clínicas. “Es decir, no una historia clínica unificada, sino que estén ‘escritas’ en lenguajes compatibles, que puedan ser ‘leídas’ por distintos sistemas digitales. Ese programa tiene además por objetivo generar un eje integrador, una nube sanitaria, que permita que prestadores públicos y privados pueden compartir su información y exista una mejor gestión de los pacientes y sus respectivos financiadores”.

La sola mención de la palabra “nube” hace pensar en la seguridad. ¿Los datos sensibles de los usuarios del sistema de salud son confidenciales? “Sí, totalmente–asegura Sabignoso–. Satisfacen las medidas de ciberseguridad internacionales”.

Desde el campo del derecho, Aizemberg  señala que debe haber seguridad en la captura y tratamiento de los datos. “Son todos datos sensibles, a tal punto que cualquier intromisión provoca una vulneración de derechos: puedo no conseguir un trabajo, un crédito, una hipoteca –advierte–. Nos falta una actualización legislativa de la ley de protección de datos personales, que tiene más de una década. La protección está garantizada, pero falta la fortaleza de una norma que asegure la inviolabilidad del dato más allá del plano nacional, porque la posibilidad del traspaso fronterizo del dato es una realidad”.

Los derechos del paciente

La abogada enfatiza su preocupación porque la telemedicina, dice, se maneja sin normas. “Las instituciones sanitarias se enamoran de las herramientas, pero no siempre piensan en qué contexto se aplican. ¿En qué marco se implementa la atención? ¿Cómo se formó a los médicos? ¿Están preparados los pacientes? ¿Cuál es la normativa interna? El médico no puede estar en la playa atendiendo a un paciente, debe hacerlo en un consultorio acreditado a tal efecto, con la certificación del profesional, no puede tener un gato atrás caminando o un florero que distraiga”.

Un aspecto crucial para la abogada es la formación de una “ciudadanía sanitaria”. “Hace falta educación que permita a los pacientes entender que tienen derechos y obligaciones para con el sistema de salud –destaca–. En el Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la UBA brindamos esa formación, la idea es pasar de ser pacientes a convertirse en ciudadanos sanitarios”. (www.derecho.uba.ar/extension/cursos/programa/salud-y-derechos/de-pacientes-a-ciudadanos-sanitarios/1866)

Durante la pandemia, se habilitaron en forma excepcional la receta y la firma digitales, pero aún quedan pendientes otros problemas. Por ejemplo, la matriculación. “Hoy si un profesional está matriculado en el Colegio Médico de Córdoba, no está claro si puede atender a un paciente en la provincia de Buenos Aires, por ejemplo”, ejemplifica Ricardo Iglesias. Tampoco hay suficiente legislación sobre la firma digital y la mala praxis. “¿Cómo controlamos el buen hacer? –se pregunta el cardiólogo–. En el país no tenemos historias clínicas interoperables, hay una intención en ese sentido, pero no existen”.

Los honorarios por teleconsultas también son motivo de preocupación. Aizemberg pone el dedo en la llaga: “Se oscila entre la ausencia de reconocimiento o los pagos en porcentajes menores a la remuneración comparada con la consulta presencial. Esto trae el peligro de que los médicos mejor formados descarten el uso de la telemedicina y se conformen silos de atención mal paga que redunden en la calidad del servicio”.

Mariano Benzadon, director de Calidad, Seguridad y Experiencia del Paciente y jefe del Departamento de Innovación del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA), dice que previo a la pandemia recibían 150 teleconsultas por mes. Ahora son 150, pero por día.

“Creemos en un sistema mixto, donde se evitan las pérdidas de tiempo y los traslados, que es algo particularmente difícil para los pacientes mayores –afirma–, pero también es cierto que en una consulta virtual se pierde la ocasión de revisar al paciente y, en algún grado, la calidez del trato en persona. Por eso la gran mayoría de las veces realizamos consultas presenciales. Puede ser que el paciente establezca contacto a través de una videollamada: en ese caso pedimos estudios complementarios, pero para analizar los resultados lo citamos personalmente. O puede pasar al revés: que venga en persona, hacemos una exhaustiva revisación, pedimos estudios complementarios y la devolución se hace vía teleconsulta, así como también el seguimiento”.

Sin embargo, advierte, no hay que igualar telemedicina con teleconsulta. “La telemedicina constituye toda una experiencia digital. Los pacientes pueden pedir turnos, hacerse estudios, consultar los resultados, todo mediante el teléfono. Eso ahorra tiempo, dinero, movimiento. Y aunque no exista una historia clínica unificada, tiene todos los resultados de sus estudios en el celular, así que si se atiende en otra institución se los puede mostrar a otro médico”.

Habitualmente se utiliza la teleconsulta para la atención de problemas de salud de fácil resolución, pero también es una opción para el seguimiento de enfermedades complejas, como por ejemplo la insuficiencia cardíaca, que genera exacerbaciones periódicas y la necesidad de internación. “Hacemos telemonitoreo de estos pacientes –dice Benzadon–. El celular recolecta información y eso permite que la plataforma detecte si el paciente está en vías de empeorar. En ese caso, genera alarmas para que el médico realice una videollamada antes de que la situación se vuelva crítica. Eso permite corregir sus parámetros y evita seguramente una internación”.

Buenas prácticas

Gabriel Barbagallo es gerente de Relaciones Institucionales de OSDE, la mayor prepaga del país, con 2,2 millones de afiliados. “La tecnología hoy permite pesar, medir o valorar signos vitales y transmitirlos a distancia, pero es el profesional quien propone los límites de la actuación virtual y la necesidad de hacerla presencial –dice–. Las buenas prácticas son más importantes que las tecnologías, por más sofisticadas que sean”.

Barbagallo, que también preside la Asociación Argentina de Telemedicina (Actra), asegura que este recurso ha permitido extender el acceso a la atención médica de personas que viven muy lejos de los centros urbanos y permite paliar inequidades. “Queda claro que la principal barrera que obstaculizaba el uso de las plataformas de telemedicina eran las culturales –dice–. La gente de a poco fue perdiendo el miedo y se fue familiarizando con ella. Nuestro porcentaje de aceptación creció del 16 % al 90 % de 2019 a 2020. Hemos tenido días en AMBA con picos de 1200 videoconsultas desde nuestra central de urgencias. Cuando todo esto pase, la telemedicina quedará como una forma más de acceso de los pacientes a los profesionales de la salud”.